XEN continua a svilupparsi per l’uso nella chirurgia del glaucoma

Quando è stato introdotto lo stent in gel XEL, è stato utilizzato come alternativa meno invasiva per i pazienti sottoposti a trabeculectomia.

Quando è stato introdotto lo stent in gel XEN (Allergan), abbiamo iniziato a usarlo come alternativa meno invasiva per i pazienti sottoposti a trabeculectomia. Nel corso degli anni, molti di noi hanno eseguito centinaia di procedure XEN, che ci hanno permesso di conoscere il dispositivo, sviluppare una gamma di tecniche chirurgiche efficaci e arrivare ai migliori piani per le cure di follow-up. Di conseguenza, oltre ai pazienti idonei alla trabeculectomia, offriamo XEN a un’ampia gamma di candidati che possono beneficiare di un trattamento chirurgico prevedibile a lungo termine.

Candidati XEN oggi

Tengo sempre XEN sul tavolo quando esamino i pazienti che necessitano di un intervento chirurgico per il glaucoma. Per i pazienti con pressione incontrollata e potenziale danno al nervo ottico, XEN rimane un’alternativa alla trabeculectomia, fornendo il livello di pressione costantemente basso di cui abbiamo bisogno per un recupero più facile che non includa le limitazioni che associamo alla trabeculectomia (niente sollevamento pesi, niente nuoto, non indossare lenti), adesivi, ecc.). Per scegliere l’opzione migliore per un paziente, guardo al suo livello di stress, età e stile di vita per bilanciare i risultati con la sua capacità di continuare a fare ciò che lo rende felice.

Considero anche XEN più spesso nei pazienti più giovani con stili di vita attivi. Vogliono una ripresa rapida e prevedibile. La scelta di XEN all’inizio della conversazione non preclude eventuali opzioni future per la chirurgia perché il piccolo stent può essere rimosso e ha una piccola impronta congiuntivale. Prima di XEN, questi pazienti venivano sottoposti a trabeculoplastica laser selettiva, angiotomia, intubazione e granchio. XEN ha aggiunto un ulteriore passo avanti rispetto alle opzioni più convenzionali e chirurgiche per il glaucoma.

Per illustrare la versatilità di XEN, ha avuto buoni risultati nel suo utilizzo per il trattamento di pazienti con ipertensione oculare e pazienti con una risposta agli steroidi. Questi ultimi hanno nervi ottici sani, quindi potrebbero non aver bisogno di un livello di pressione da 10 a 12 mm Hg. Tuttavia, poiché hanno bisogno di steroidi cronici e sono a rischio di sviluppare la pressione alta, voglio che la loro pressione sanguigna sia compresa tra 16 e 18 mmHg. Trovo che XEN possa farlo in modo prevedibile e che i pazienti non abbiano bisogno di altri interventi o farmaci.

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Uno dei miei pazienti, un uomo di 40 anni con ipertensione oculare, ha avuto aumenti ricorrenti del livello di pressione a causa di un impianto intravitreale di desametasone (Ozurdex; Allergan). Con il massimo trattamento medico (farmaci con collirio più volte al giorno), i suoi livelli di pressione erano negli anni ’40. Come triatleta agonistico, trascorreva ore nuotando e allenandosi in palestra e all’aperto, non trovando così il tempo per mettere il collirio più volte al giorno. Abbiamo avuto una conversazione sincera sulle sue scelte e aspettative, e insieme abbiamo scelto XEN. Due anni dopo, la sua pressione era in media di circa 18 mm Hg senza farmaci. Stabilizzare la sua pressione ha aiutato la sua qualità di vita. In passato, potremmo aver eseguito una trabeculectomia o uno shunt tubarico per questo paziente. Il suo recupero è stato lungo e arduo e potrebbe non essere stato in grado di continuare il suo hobby di tutta la vita di competere nel triathlon. Mi sono sentito così bene per il suo aiuto nell’ottenere iniezioni nel futuro in modo sicuro senza apportare un cambiamento importante nello stile di vita.

Previsioni di recupero e agopuntura

Nella mia esperienza con XEN, ci aspettiamo che la pressione sia molto bassa per il giorno 1 e la settimana 1 (circa 8-10 mmHg), e poi ci aspettiamo di vedere la pressione aumentare lentamente mentre il corpo forma tessuto cicatriziale. Entro 4-6 settimane, la pressione può salire fino a 20-22 mm Hg, momento in cui possiamo eseguire l’agopuntura. Dopo un singolo ago, la pressione di solito rimane nell’intervallo basso di 12-14 mm Hg per anni senza farmaci.

Queste aspettative consolidate e i risultati attesi fanno parte della mia conversazione iniziale con i pazienti su XEN e possono essere fattori decisivi. Alcuni pazienti si sentono ansiosi perché vogliono controllare il loro livello di pressione ma hanno difficoltà a tollerare i cali e l’idea di un intervento chirurgico li rende nervosi. Vogliono un recupero rapido e prevedibile dopo l’intervento chirurgico, e questo è uno dei vantaggi di XEN. In rari casi, a un paziente non piace l’idea di un aggiustamento postoperatorio utilizzando l’ago, quindi escludiamo la procedura XEN. Questo è il motivo per cui parlare di agopuntura dopo l’intervento chirurgico è una parte importante del processo di consenso informato prima dell’intervento.

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Alcuni chirurghi, specialmente quelli nuovi a XEN, sono a disagio con l’agopuntura postoperatoria perché la vedono come un segno di fallimento chirurgico. Man mano che ci sentiamo più a nostro agio nell’uso di XEN, consideriamo ora l’agopuntura intraoperatoria e postoperatoria come una parte naturale della procedura che ci consente di ottenere un alto tasso di successo. L’agopuntura durante la procedura garantisce che lo stent sia in una buona posizione e che non vi siano linguette che ostruiscono l’invasatura. Se necessario, il secondo ago rimuove il tessuto cicatriziale dall’occhio sinistro e ripristina il flusso.

L’evoluzione delle tecnologie progettate

XEN è stato introdotto con la tecnica chirurgica ab interno, ma la tecnica ab externo è diventata rapidamente popolare. Ora utilizzo entrambi i metodi per adattare un intervento chirurgico a ciascun paziente, il che ha migliorato la mia capacità di ottenere il risultato migliore e più sostenibile con le stesse aspettative di recupero dopo l’intervento.

Inoltre, ho aggiunto un passaggio dell’ago intraoperatorio alla procedura XEN quando viene eseguita come subappaltatore. Questa mossa ha praticamente eliminato la necessità di eseguire l’agopuntura subito dopo l’intervento chirurgico. Al termine della procedura, so che lo stent è posizionato correttamente, privo di ostruzioni e funzionante.

La scelta della tecnica inizia con la valutazione preoperatoria della congiuntiva. Eseguo l’ab interno per la maggior parte dei pazienti, compresi quelli con congiuntiva sottile o adenoidi molto piccole, perché corrono un rischio maggiore di danni congiuntivali come perforazioni da sutura o manipolazione. Attraverso l’angolo della camera anteriore per iniettare XEN senza manipolare affatto la congiuntiva e la lingua. È una procedura quasi cieca perché guidiamo l’ago attraverso la sclera per depositarlo secondariamente, e questo può rendere meno sicuro il posizionamento. Faccio due cose durante l’intervento chirurgico per prepararmi al successo: posiziono sempre un filo di trazione in modo da avere una buona presa sul globo e segno l’estremità dello stent XEN per assicurarmi di avere una buona visuale attraverso la congiuntiva.

Quando vedo una congiuntiva troppo spessa o troppe giunture, so che non solo possono ostruire o impedire allo XEN di sedersi nella posizione corretta durante l’approccio ab interno, ma anche migrare e creare tessuto cicatriziale sopra lo XEN durante il recupero periodo dopo l’intervento chirurgico. Se adotti l’approccio interno, ci sono buone probabilità che fallirai o avrai bisogno di un’elaborazione post-chirurgica significativa. Preferisco un approccio ab externo perché posso rimuovere qualsiasi tessuto cicatriziale e assicurarmi che lo XEN sia privo di calli per garantire il successo.

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Anche i pazienti con cicatrici congiuntivali da precedenti interventi chirurgici oculari traggono vantaggio da un approccio AB esterno. Con l’approccio ab interno, abbiamo meno controllo per evitare aree sfregiate. Questo può impedire la formazione di una bella bolla che si allarga. La tecnica ab externo ci consente di rompere qualsiasi tessuto cicatriziale, asportare qualsiasi tessuto della lingua vagante o impiantare il moncone da qualche altra parte che potrebbe non essere accessibile internamente. Se inizio la procedura ab interno e vedo molto tessuto spesso, posso passare alla procedura ab interno. Ciò aggiunge un livello di flessibilità a vantaggio dei miei pazienti.

Un’azione che puoi padroneggiare

XEN ha molti vantaggi unici per i pazienti per renderlo degno di essere adottato, sia che tu lo faccia tu stesso o che invii i candidati a uno specialista del glaucoma. Sia che tu voglia espandere il tuo uso di XEN o provarlo per la prima volta, non temere. È facile da imparare. Il consiglio più importante che do ai nuovi utenti è di discuterne con i colleghi. Se è nuovo per te o hai finito con l’approccio ab interno e vuoi provare l’approccio ab externo, parlane con i tuoi amici. Parla con loro dei tuoi casi e dedica un po’ di tempo a perfezionare la tecnica. Fai un approccio 20 o 30 volte e poi passa a quello successivo. Ti sentirai subito a tuo agio con le cure postoperatorie e svilupperai un modello prevedibile di riduzione dei livelli di stress per i tuoi pazienti.

Rina Garg, MD

Garg è specializzato nel trattamento medico, laser e chirurgico del glaucoma e della cataratta presso Visionary Eye Doctors a Rockville, nel Maryland. È anche direttrice del programma di residenza in oftalmologia presso il MedStar Washington Hospital Center/Georgetown University di Washington, DC.

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