Trattamento chirurgico dei muscoli acuti irriducibili

La sublussazione della rotazione assiale atriale (AARS) è una condizione estremamente rara negli adulti rispetto alla popolazione pediatrica. I sintomi più comuni di questa condizione sono il torcicollo e il dolore al collo post-traumatico. Il nostro paziente è un maschio di 41 anni che si è presentato al pronto soccorso poche ore dopo l’infortunio. È venuto da solo con il suo parente in un incidente stradale. È stato il primo passeggero ed è stato trattenuto durante l’incidente automobilistico, senza espulsione o ribaltamento. Aveva rigidità/dolore e ridotta mobilità del collo. La tomografia computerizzata (TC) del rachide cervicale ha mostrato una sublussazione rotazionale di C1 su C2 con una faccia chiusa. Entro 24 ore dall’ammissione del paziente dalla RTA, abbiamo tentato la trazione cervicale. La riduzione non ha avuto successo. Pertanto, abbiamo deciso di ridurre gli AAR attraverso un approccio chirurgico. Il paziente è stato trasferito in sala operatoria per la riduzione e la fissazione aperta utilizzando la tecnica di fusione Harms C1-C2. Il paziente si è ripreso dall’intervento senza problemi, senza complicazioni, ha recuperato il movimento cervicale e il torcicollo è migliorato. La gestione chirurgica con riduzione aperta e fissazione interna è raccomandata per i casi di AARD in cui la riduzione-chiusura fallisce a causa di un aspetto chiuso.

un introduzione

La sublussazione rotazionale dell’articolazione atlantoassiale è una condizione correlata al trauma che coinvolge le faccette articolari inferiore e sopraassiale [1,2]. Questa condizione colpisce raramente gli adulti.

I chirurghi della colonna vertebrale spesso faticano a diagnosticare questa condizione [3]. Sebbene la patogenesi di questa condizione non sia chiara, Barcelos et al. sostiene che l’infiammazione e l’iperemia che caratterizzano il processo patogenetico provocano un’aumentata lassità del legamento trasverso anteriore, che di conseguenza porta alla sublussazione dell’articolazione [4]. I ritardi nel trattamento e nella diagnosi possono provocare decessi correlati a lesioni del midollo cervicale superiore per arresto respiratorio, deficit neurologico o entrambi. [5,6].

Le sublussazioni rotazionali C1-C2 si riscontrano prevalentemente nella popolazione pediatrica. Di solito è causata da un trauma lieve o, nella maggior parte dei casi, da un’infezione respiratoria del tratto respiratorio superiore (sindrome di Gressel) [7-9].

La condizione si riscontra principalmente nei bambini a causa del loro elevato rapporto testa-corpo; Sviluppo insufficiente dei muscoli del collo. flessibilità della capsula articolare e ampio angolo di rotazione tra C1 e C2; e la configurazione orizzontale dei giunti tra l’atlante e l’asse [5,10,11].

Negli adulti, questa lesione può essere il risultato di traumi ad alta energia come incidenti automobilistici, cadute o incidenti sportivi [7].

In questo articolo, descriviamo un raro caso di lesione traumatica AARS di tipo 1 C1-C2 che si è verificata in un uomo di 41 anni che è stato coinvolto in un incidente stradale (RTA). Dopo il fallimento del trattamento conservativo iniziale somministrato al paziente dopo 1 settimana, è stato somministrato un trattamento chirurgico con riduzione a cielo aperto/fissazione interna.

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esposizione del caso

Un uomo di 41 anni è stato presentato al pronto soccorso come un caso di RTA. È stato il primo passeggero ed è stato trattenuto durante l’incidente automobilistico, senza espulsione o ribaltamento. Aveva rigidità/dolore e ridotta mobilità del collo.

All’esame, è stato riscontrato che aveva dolore al collo posteriore e torcicollo di Cook-Robin. L’esame neurologico ha rivelato che il sistema nervoso era intatto. La tomografia computerizzata (TC) del rachide cervicale con riparazioni 3D ha mostrato una distanza disuguale tra il processo odontoideo e la massa laterale, che si stava allargando a sinistra, con una frattura frammentaria scomposta nella parte laterale sinistra di C2. Indicava anche una possibile estensione parziale di C2 che coinvolgeva il forame sinistro, suggerendo una sublussazione rotatoria di C2 con la faccia sinistra di C1 bloccata (Fig. 1).

L’angiografia con tomografia computerizzata del collo non ha mostrato segni di lesione dell’arteria vertebrale. La RM ha confermato AARS cervicale con disallineamento e sublussazione rotante sinistra di C1. Tuttavia, i legamenti trasverso e radicolare erano intatti (Fielding tipo 1).

Entro 24 ore dall’ammissione del paziente dalla RTA, abbiamo tentato la trazione cervicale. Abbiamo applicato la trazione craniale con il forcipe di Gardner e quindi aumentato il peso di trazione fino a 15 libbre, insieme a un’appropriata somministrazione di miorilassanti, sedativi e antidolorifici. Tuttavia, la riduzione non ha avuto successo. Pertanto, abbiamo deciso di ridurre gli AAR attraverso un approccio chirurgico.

Il paziente è stato trasferito in sala operatoria per la riduzione e la fissazione aperta utilizzando la tecnica di fusione Harms C1-C2 [12]. L’intervento è stato eseguito in anestesia generale e il paziente era in posizione supina. È stata applicata la trazione craniale di Gardner, dopodiché è stato utilizzato un approccio del rachide cervicale posteriore posteriore per esporre il rachide cervicale superiore. Dopo aver esposto l’arco posteriore di C1, un Penfield 4 è stato inserito sotto il blocco laterale di C1 sul lato sinistro e utilizzato come joystick per manipolare delicatamente e ridurre la faccia bloccata. La riduzione riuscita è stata ottenuta con uno schiocco udibile, dopodiché sono state inserite le viti del blocco laterale C1 insieme alle viti del peduncolo C2. Sono state inserite anche viti di blocco laterale C3 in quanto vi era la distruzione della capsula e l’allargamento dell’articolazione C2-C3. Le viti C1/C2 sono fissate con aste.

Il paziente si è ripreso dall’intervento con calma e senza complicazioni. Le radiografie postoperatorie del rachide cervicale hanno confermato la riuscita riduzione di C1/C2 e una buona fissazione delle viti.

Le lastre cervicali tre e sei mesi dopo l’intervento hanno mostrato un soddisfacente allineamento C1-C2 senza alcuna instabilità. Il paziente era anche completamente sano dal punto di vista neurologico (Fig 2).

Laterale - Atlantico - Colonna vertebrale - Radiografia - Durante il follow-up -

Le radiografie e le scansioni TC del rachide cervicale durante il follow-up di 10 mesi hanno mostrato una diminuzione persistente, il che significa che l’esito clinico è stato eccellente. Il paziente aveva recuperato il movimento cervicale ed era migliorato dal torcicollo. Si lamentava di un dolore sordo al collo solo durante l’esercizio fisico intenso (Fig 3).

Tomografia computerizzata postoperatoria del rachide cervicale

Discutere

La sublussazione rotazionale dell’articolazione atlantoassiale è una condizione rara negli adulti che coinvolge l’articolazione delle faccette assiali inferiore e superiore [1,2].

La diagnosi precoce e il trattamento di questa condizione sono fondamentali per garantire risultati neurologici ottimali. Sebbene l’imaging TC rimanga il gold standard per la registrazione di queste lesioni, i pazienti con sospetta AARS dovrebbero anche essere sottoposti a risonanza magnetica, per una valutazione più completa del danno associato ai tessuti molli (p. es., lesioni ai legamenti e/o l’entità della compressione del midollo spinale) [13,14].

La sindrome può anche svilupparsi spontaneamente o in associazione con altri disturbi. Di solito, un’infezione o un incidente che causa stress causano questa condizione. Anomalie di rotazione associate alla spondilite anchilosante sono state riportate anche in alcuni casi isolati [15]. Il carcinoma metastatico e il granuloma eosinofilo possono verificarsi anche dopo laminectomia C1-3 e craniotomia subcraniale [16-18].

La fisiopatologia dell’AARF non è ben definita. Circa il 50% della rotazione assiale del collo è consentito prevalentemente dall’articolazione metacarpo-falangea, e la maggior parte della stabilità legamentosa biomeccanica è fornita dai legamenti trasverso e lineare. La capsula della faccetta articolare e il legamento trasverso impediscono la traslazione anteriore di C1 su C2. L’aspetto laterale del foramen magnum è attaccato bilateralmente alla cresta posterolaterale dell’anulare mediante legamenti scorrevoli, che essenzialmente limitano lo spostamento anteriore dell’atlante sul dente e l’eccessiva rotazione [8,15].

I bambini hanno maggiori probabilità di soffrire di AARF rispetto agli adulti a causa del loro rapporto testa-corpo più ampio, dei muscoli del collo sottosviluppati, della flessibilità della capsula articolare, dell’ampio angolo di rotazione tra C1 e C2 e della disposizione orizzontale delle faccette articolari tra l’atlante e asse [2,10,11].

Le prove dell’autopsia e degli studi di risonanza magnetica suggeriscono che la sublussazione dei rotatori può verificarsi a causa della rottura della capsula facciale seguita dalla rottura del legamento scorrevole. Il blocco laterale dell’atlante rotante si blocca dietro il blocco laterale ipsilaterale, causando gravi forme di instabilità rotazionale dell’atlante assiale [8,19].

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Quattro tipi di AARF sono stati descritti da Fielding e Hawkins. Questa classificazione è ampiamente accettata e corrisponde a un rischio più elevato di instabilità spinale e possibili danni neurologici. Nell’AARF di tipo I, le faccette articolari si muovono senza un aumento dell’allineamento delle faccette articolari. L’unica situazione in cui ciò può avvenire senza lacerazione dei legamenti è quando le tane fungono da asse e la rotazione è all’interno dell’intervallo tipico della normale rotazione assiale. Nell’AARF di tipo II, il legamento trasverso può rompersi, aumentando lo spazio atlantodens di 3-5 mm. Se l’atlante è spostato bilateralmente con un offset maggiore di 5 mm, sarà di tipo III e se il canale spinale è stenotico, sarà di tipo IV [17].

Il sintomo più comune di AARF è il dolore cervicale con la tipica posizione del torcicollo con flessione laterale del collo e posizione di rotazione controlaterale nota come Cock-Robin [2,17].

Esistono diverse linee di trattamento per l’AARF, inclusa la gestione conservativa e chirurgica. L’obiettivo principale del trattamento è alleviare il dolore, ripristinare la stabilità della colonna vertebrale e prevenire lo sviluppo di deficit neurologici. La decisione di adottare un approccio chirurgico viene presa in base alla stabilità dell’articolazione, alla sua mobilità e al coinvolgimento dei legamenti trasversi superiori [20,21]. Per i casi di AARD con instabilità spinale, coinvolgimento del sistema nervoso o incapacità di raggiungere o mantenere la riduzione attraverso approcci conservativi, si raccomanda un approccio chirurgico. [5,17]. Un collare, una trazione cervicale o una manipolazione possono aiutare a ridurre la lussazione se il danno è minore [5].

La gestione definitiva delle AAR unilaterali dolorose può variare da caso a caso, poiché queste lesioni hanno una biomeccanica particolare e possono spesso richiedere una strategia di trattamento specifica. [1].

Nel nostro caso, una valutazione radiologica dettagliata ha indicato che la lesione era coerente con AARD di tipo I. Poiché il paziente non presentava deficit neurologici, abbiamo tentato lo stretching cervicale, che si è concluso con un fallimento. Abbiamo quindi provato un approccio chirurgico per ridurre la deformità, prevenire lo sviluppo di difetti neurologici, alleviare il dolore e ripristinare la mobilità del collo.

conclusioni

La gestione chirurgica con riduzione aperta e fissazione interna è raccomandata per i casi di AARD in cui la riduzione chiusa fallisce a causa di un aspetto chiuso. È anche raccomandato per i pazienti con AARD di tipo II e tipi più gravi di AARD perché il danno al legamento trasverso può causare instabilità C1-2.

In questo articolo, descriviamo un raro caso di AARD post-traumatica di tipo I in un paziente adulto che è stato trattato con successo con riduzione a cielo aperto e fissazione con viti attraverso l’osso C1-2 senza sequele postoperatorie.

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